№_______       __________20____г.
(номер и дата регистрации заявления)

В приказ_________________	ЗЗаведующему МБДОУ «Детский сад №195»
 Большаковой В.И.
____________________________________                                    
                    (Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:______________
____________________________________
 ___________________________________________
паспорт_______________________________            
         (реквизиты  документа, удостоверяющего	
	выдан_________________________________
           личность родителя (законного представителя)
_____________________________________	
                                  Заявление

Прошу зачислить моего ребенка____________________________________________                                                                                                                                    
                                             (Ф.И.О. полностью)                                            
_____________________________________дата рождения______________________  

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка________________________________
в группу   общеразвивающей    направленности  
с  организацией   образования  на  русском  языке        с ____________20___  _г.
Режим пребывания:   режим полного дня  с  12-часовым пребыванием 
Адрес места жительства (регистрации) ребенка: _____________________________
                                         (с указанием индекса)                                    
_______________________________________________________________________                                                                         
Адрес пребывания ( фактического места жительства) ребенка __________________	                                                                                                     
                                                                                   (с указанием индекса)
_______________________________________________________________________
ФИО матери (законный представитель), контактный телефон, адрес электронной почты__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ФИО отца (законный представитель), контактный телефон, адрес электронной почты__________________________________________________________________
Потребность в обучении  ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания_______________________________________________________
  	                    (нуждается,   не нуждается)
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
___________________________________________________________________________
С Уставом МБДОУ «Детский сад №195», лицензией на право ведения образовательной деятельности, режимом дня, образовательной программой образовательной организации, «Правилами приема, перевода и отчисления воспитанников», «Правилами внутреннего распорядка воспитанников»,   с приказом комитета по образованию города Барнаула «Об утверждении перечня территорий, закрепленных за муниципальными бюджетными (автономными) образовательными учреждениями города Барнаула» и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников и его родителей (законных представителей)  ознакомлен (а)

______________________________                                            
                Дата  	              ___________/__________________/  
                подпись           расшифровка